Цей допис буде для лікарів первинної ланки. Хоча і пацієнтам, думаю, він буде цікавий. Сьогодні обмовимось кількома словами про класифікацію «ІСРС-2».
Почнемо здалеку. У країні-окупантці СРСР пацієнт приходив до лікаря лише зі скаргами. Більше того, у медичних ЗВО лікарів навчали, що пацієнт не може прийти в поліклініку ні з якого іншого питання, окрім як на щось пожалітися.
Схема така: скарга – діагноз – лікування. Інших варіантів не було...
Хіба що "профогляд"... але там було все ще тривіальніше. Прямо з порогу:
— Жалоби єсть?
— Нема?
— Здаров!
Та на щастя, не увесь світ відчув на своїй шкурі, що таке радянська окупація. Медична наука розвивалась. І мудрі люди зрозуміли, що не завжди пацієнт, котрий іде до амбулаторії, має саме скарги на здоров'я. Він може мати на руках результати аналізів, може йти за довідкою чи просто з метою профілактики.
Саме тому і було у 1987 році створено, а у 2016 переглянуто МІЖНАРОДНУ КЛАСИФІКАЦІЮ ПЕРВИННОЇ ДОПОМОГИ... або ІСРС-2. Де за основу взято не діагноз, який часто БЕЗ дообстежень ставиться зі стелі, а саме ПРОБЛЕМА, з якою звернувся пацієнт.
Отже, дана класифікація працює в Україні з 2018 року. Однак, спілкуючись із лікарями, я помітив, що не всі колеги розуміють, що таке "ЕПІЗОД" медичної допомоги. Тому, наступні кілька абзаців присвятимо даній проблемі...
Тож, "Епізод" - це НЕ візит до лікаря і це НЕ діагноз. Епізод - це конкретна ПРОБЛЕМА ЗІ ЗДОРОВ'ЯМ, з якою пацієнт прийшов до лікаря. Він може тривати:
-
один візит. Наприклад, пацієнту потрібна довідка в басейн. Він приходить до лікаря. Причина його звернення - не скарга, а бажання отримати довідку. Лікар його оглядає і дає довідку. Проблему вирішено. Епізод закривається.
-
-кілька візитів. Найкращий приклад - це ГРВІ. Коли на першому візиті ми встановлюємо діагноз, призначаємо лікування і призначаємо контрольний огляд один або декілька. І якщо на одному з повторних оглядів пацієнт одужав - ми закриваємо даний епізод.
-
епізод не закривається взагалі. Наприклад пацієнт звернувся до вас з приводу цукрового діабету. Це хронічне захворювання, яке буде з пацієнтом до кінця життя. У такому випадку епізод ми не закриваємо. Виняток: помилково встановлений діагноз.
Ще важлива річ... на одному візиті (прийомі) може бути декілька епізодів.
Практичний приклад.
Звертається жінка з такою проблемою: востаннє, коли у неї була низька температура - вона захворіла пневмонією і боїться, щоб це не повторилося.
Оглянувши її, лікар НЕ знайшов ознак пневмонії.
-
Причина: "R27" - страх респіраторного захворювання;
-
Діагноз: "А98" - підтримка здоров'я;
-
Дії: "R31" - огляд та "R45" – навчання;
-
Проблему вирішено, епізод закрито.
Однак... пояснюючи пацієнтці, що низька температура може бути ознакою хвороби щитоподібної залози, лікар з'ясував, що хвора має гіпотиреоз і приймає замісну гормональну терапію. Однак, дози її, судячи з усього, недостатньо.
Відкриваємо ЕПІЗОД #2:
-
Причина: "Т64" - звернення ініційоване медичним працівником.
-
Діагноз: "Т86" – гіпотиреоїзизм.
-
Дії: "Т31" - огляд залози, "Т34" - призначаємо аналіз на контроль гормонів залози та "Т50" - рекомендуємо далі пити "Л-тироксин".
-
І цей епізод лишається відкритим, адже захворювання ХРОНІЧНЕ.
Ще один момент, на якому хочу акцентувати увагу - це те, що лікар НЕ завжди може поставити діагноз у кабінеті. Зараз — ХХІ сторіччя. Клінічне обстеження пацієнта і досі є основним методом діагностики, однак, сучасна медицина вимагає діагностики на ранніх та безсимптомних стадіях. А для цього нам потрібні аналізи та методи візуалізації.
А тому, не будьте шаманами, не вгадуйте діагнози, там де не вистачає критеріїв! Не соромтеся використовувати синдромальний підхід. Тобто, якщо до вас приходить людина з болем в животі "D01" - не соромтеся відкривати попередній ЕПІЗОД з даною назвою, обстежувати пацієнта і по результатах встановлювати остаточний діагноз, наприклад, "D98" - жовчно-кам'яна хвороба.
Сподіваюся, даний допис, хоч і громіздкий, але вдався корисним. Як завершення, хочу навести деякі переваги даного підходу до роботи первинної ланки:
-
Акцент НЕ на діагнозі ЛІКАРЯ, а на ПРОБЛЕМІ пацієнта, а отже ПАЦІЄНТООРІЄНТОВАНІСТЬ.
-
Акцент саме на проблемі пацієнта тепер не змушує лікаря при скарзі пацієнта на болі в оці - оцінювати функціональний стан колінних суглобів. Достатньо оглянути саме око. Не потрібно щоразу описувати і переписувати інші діагнози, якщо вони не стосуються даного епізоду...
-
За умови правильного і повноцінного внесення інформації, при наступному візиті, відкривши електронну карту пацієнта лікар бачить усі його незавершені ЕПІЗОДИ, а отже НЕвирішені проблеми.
Щиро ваш #DrMozolok.
Змінюємо нашу систему охорони здоров'я на краще!
***
Слідкуй за нами у Facebook, Instagram та Telegram, щоб нічого не проґавити.
